Contoh form DP3 PNS

                             DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

                                                          PEGAWAI NEGERI SIPIL

                                                                

SEKRETARIAT BADAN KOORDINASI PENYULUHAN PROVINSI JAMBI		JANGKA WAKTU PENILAIAN                           BULAN  JANUARI s/d DESEMBER 2013
1.	YANG DI NILAI
	A.    NAMA		EBIT MARDONA,S.P
	B.    NIP
	C.    PANGKAT/GOLONGAN RUANG
	D.    JABATAN/PEKERJAAN
	E.    UNIT ORGANISASI
2.	PEJABAT PENILAI
	A.    NAMA
	B.    NIP
	C.    PANGKAT/GOLONGAN RUANG
	D.    JABATAN/PEKERJAAN
	E.    UNIT ORGANISASI
3.	ATASAN PEJABAT PENILAI
	A.    NAMA
	B.    NIP
	C.    PANGKAT/GOLONGAN RUANG
	D.    JABATAN/PEKERJAAN
	E.    UNIT ORGANISASI

                                                                             R A H A S I A

     

                                          

                                                             

                                                                      R A H A S I A

                                      

4.	P E N I L A I A N
	UNSUR YANG DINILAI	NILAI		KETERANGAN
		ANGKA	SEBUTAN
	a. KESETIAAN
	b. PRESTASI KERJA
	c. TANGGUNG JAWAB
	d, KETAATAN
	e. KEJUJURAN
	f. KERJASAMA
	g. PRAKARSA
	h. KEPEMIMPINAN
	J U M L A H
	NILAI RATA – RATA
5.	KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA ) TANGGAL………………….

                                                                                                                                    

                                                                            R A H A S I A

    R A H A S I A

8.	LAIN - LAIN
	9.   DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2013 PEJABAT PENILAI Ir. H. 10.   DITERIMA TANGGAL, 02 JANUARI 2014 PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI EBIT 11. DITERIMA TANGGAL 03 JANUARI 2014       ATASAN PEJABAT PENILAI Ir.

                                                                              R A H A S I A

6.	TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN                                                                                                                                                                                                                                                                                            TANGGAL.........................
7.	KEPUTUSAN  ATASAN  PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN                                                                                                                                                                                                                                                                                                TANGGAL……………….

                                                                                                          

                                                                       R A H A S I A